医保政策解读

年医保政策解读

一、提高筹资标准，增强保障能力

(一)提高财政补助标准。年居民医保各级财政人均补助标准在年基础上新增30元，平均每人每年达到450元。其中，中央财政对西部、中部地区分别按照80%、60%的比例进行补助，对东部地区各省分别按一定比例进行补助。省级财政要加大对困难地区倾斜力度，进一步完善省级及以下财政分担办法。按照《国务院关于实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》(国发〔〕44号)要求，对持居住证参保并按相同标准缴费的按当地居民相同标准给予补助。

(二)强化个人缴费征缴。年城乡居民医保人均个人缴费标准在年基础上提高30元，平均每人每年达到180元。各地要加大宣传引导力度，加强个人缴费征缴工作。按照《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》(民发〔〕12号)，全面落实资助困难群众参保政策，确保将特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口等困难人员纳入居民医保和大病保险。

二、加快推进整合，促进公平可持续

(三)建立统一制度。各地要持续加大整合城乡居民基本医疗保险制度工作推进力度，督促指导统筹地区在省级规划部署的基础上，尽快研究制订整合制度具体实施方案。着力从整合制度政策、理顺管理体制、实行一体化经办等方面，整体有序做好各项整合工作，平稳实现城乡制度并轨，力争年基本建立城乡统一的居民基本医疗保险制度。整合过程中，个人缴费实行分档的统筹地区，最低档应不低于国家规定标准;将农村妇女符合条件的住院分娩医疗费用纳入支付范围。

(四)提升整合效应。要打破城乡分割，实施全民参保计划，做到应保尽保，促进连续参保，防止重复参保、重复补贴、重复建设。均衡城乡居民待遇水平，保障基本医保待遇公平普惠，增强群众获得感。提高统筹层次，增强医保基金互助共济和抵御风险能力，提升居民公平可及、合理有序利用医疗服务的水平。充分依托现有经办基础，有效整合资源、实行一体化运行，稳步提升服务效能。充分利用全民医保统一管理优势，更好地发挥在深化医改与建设健康中国中的基础性作用，推动实现“三医联动”。

三、完善大病保险，助力脱贫攻坚

(五)实施精准支付。各地要落实中央脱贫攻坚战略部署，深入实施健康扶贫工程，聚焦农村建档立卡贫困人口等完善大病保险，加强托底保障。在提高居民医保筹资标准、按规定落实困难人群个人缴费补助的基础上，合理确定大病保险筹资标准，增强大病保险保障能力。加大大病保险向困难人员政策倾斜力度，通过降低起付线、提高报销比例等实施精准支付政策，切实提高贫困人口受益水平。要完善大病保险委托承办合同，加强对商保公司政策落实情况的考核与监督。

(六)做好制度衔接。各地要进一步加强大病保险与医疗救助的有效衔接，注重在保障对象与支付政策方面形成保障合力，加强减贫济困托底保障链条建设，有效防止因病致贫、因病返贫问题发生。加强基本医保、大病保险、医疗救助经办协作，充分利用基本医保管理信息系统，为参保人员提供“一站式”即时结算服务。完善大病保险统计分析，加强大病保险运行监管，督促承办机构加强费用控制、严格基金使用和实现即时结算，并按要求报送运行情况。

四、强化管理监控，防范运行风险

(七)完善服务监管。各地要以全面深化付费方式改革和推行医疗保险智能监控为契机，从着力提高保障功能和控制费用增长相并重，强化医疗保险对医疗服务供方的管理监督。以付费总额控制为基础推行按病种、按人头等多种方式相结合的复合付费方式，完善谈判协商、风险分担、激励约束机制，促进定点医疗机构主动规范医疗服务行为和控制医疗服务成本。以完善基本医保管理信息系统为依托，以实行医保医师管理为基础，探索监管重点向医务人员服务行为延伸的有效方式，对定点机构医药服务行为通过事前提醒、事中监控、事后审核实施全程实时监控，加大违法、违规、违约行为查处力度。

(八)加强基金预警。各级经办机构要增强风险防范意识，建立健全基金运行监控管理机制。统筹基本医保与大病保险，完善基金收支预算管理，健全基金运行分析制度，加强收不抵支风险监测。加强定点医疗机构合理控制医疗费用监督考核，严格基金支出管理。建立健全风险预警、评估、化解机制及预案，针对问题和风险，及早研判、综合施策，明确主体，责任到位，防患于未然。

五、加强宣传引导，稳定社会预期

(九)构建良好氛围。做好年居民医保工作，涉及群众切身利益，关乎社会稳定。各级人力资源社会保障部门和财政部门要高度重视、密切配合，注重加强宣传引导和舆情监测，准确解读政策，合理引导预期，做好风险应对。对实施过程中遇到的重大问题要及时向人力资源社会保障部、财政部报告。

年大病医保报销新政策解读

解读一 大病界定：从看病情到按费用

国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍，原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。这次意见明确要求以发生高额医疗费用作为 大病 的界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出， 这个病就是大病 。

这意味着，根据发生医疗费用的高低程度来界定 大病 的标准，相对以病情定义 大病 ，覆盖面更广，受益人群更多，按费用高低分段确定保险支付比例，将有效发挥医疗保障体系的托底功能。

解读二 保障对象：主要是城镇居民和新农合

按照规定，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。据有关人员介绍，目前城镇职工医保报销比例比较高，最高支付限额也较高，而城镇居民和新农合的报销比例相对较低，自己支付的费用较多，因此保障对象主要是这两类参保者。

大病保险个人不用再缴费用，资金从城乡居民医保年度筹资时新增的政府资金中提取，也可用城镇居民医保和新农合结余基金，或从城乡居民医保基金中划拨一定比例(或额度)。

解读三 报销比例：最多提高20%

由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。 南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。

江西省自年在新余等地试点大病保险制度。新农合患者在统筹区域内定点医院就诊，基本医保报销后，个人自付合规医药费用超过上年农民人均纯收入部分，均纳入大病保险报销范围。以新余市为例，年，享受大病保险补偿的城乡居民实际结报率提高了15%。

解读四 保险资金：从国家到多元

目前，我国大病保障覆盖人群已达7亿人左右，而到年底前大病保险将实现全覆盖，也就是所有城乡居民基本医保参保人群。可是钱从哪里来呢?仅靠国家肯定是不行的，意见给出的办法就是引入商业保险。

为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务，意见明确，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费。

解读五 保障方式：多种制度打起 组合拳

当然，全面实施大病保险只是托底保障并非保险箱，所以无法完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。对此，意见明确提出，要加强不同保障制度衔接。比如，做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。

对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。华南师范大学社会保障研究所所长马斌认为，这种 组合拳 ，将更有效地构建起一个全方位的，厚实的医疗保障网。

4月26日，市社保局表示，东莞此次调整大病险经办工作，探索运用大病险基金向社会力量购买服务的可行性，是对国家新政策精神的执行，也是为了继续维护参保人大病保障权益。

日前，东莞市社保局公布了《东莞市重大疾病医疗保险办法(征求意见稿)》(下简称 意见稿 )，在大病医保的起付标准、支付比例和支付限额等方面与现行政策相比没有变化。最大的不同是，意见稿提出，大病医保可通过招标购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务。