国家大病医保政策

年国家大病医保政策

大病保险一年最高可报40万元

今年1月1日起，我省实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。根据《河南省城乡居民大病保险实施办法(试行)》，只要参加了城乡居民基本医保，就有资格享受大病保险。

大病保险由全省统一筹集、管理和使用保险资金，由选定的商业保险机构按统筹地区承办具体业务。大病保险资金从当年城乡居民基本医疗保险基金中直接划拨，不再额外向城乡居民收取。

大病保险年度为自然年度，即每年1月1日至12月31日。参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用[含门诊慢性病、重特大疾病限价(额)结算的医疗费用]，经城乡居民基本医疗保险基金报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分,由大病保险资金按比例分段支付。

参照我省居民人均可支配收入水平,大病保险起付线，今年为1.5万元。参保居民在一个保险年度内住院(含多次住院)，只负担一次大病保险起付线。

而分段报销比例为：1.5～5万元(含5万元)支付50%;5～10万元(含10万元)支付60%;10万元以上支付70%。大病保险最高支付限额为40万元。

需要注意的是，参保居民在即时结算定点医疗机构住院，符合大病医保报销条件的，在定点医疗机构实行即时结算。在暂不具备即时结算条件的医疗机构住院，而合规自付医疗费用超过大病保险起付线的，参保居民可到参保地商业保险机构指定的服务网点办理大病保险报销手续。

困难群众大病补充保险报销不设上限

今年起，我省的困难群众除了可以享受基本医保和大病保险的保障，还可以通过困难群众大病补充保险，进一步报销医疗费用。

根据《关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见(试行)》，困难群众大病补充保险保障对象为具有我省户口，参加城乡居民基本医疗保险，且符合下列条件之一的三类人群：建档立卡贫困人口，特困人员救助供养对象，城乡最低生活保障对象。

省财政建立困难群众大病补充保险财政专账，年按照年人均60元的标准筹集资金，全部由财政负担，群众不需要出一分钱。

困难群众住院费用经城乡居民基本医疗保险报销后，一个参保年度内累计的自付医疗费用，在大病保险起付线以内(含)的部分，直接由大病补充保险报销;超过大病保险起付线的部分，首先由大病保险报销，剩余部分由大病补充保险按政策报销。

年，全省困难群众大病补充保险起付线为3000元，3000～5000元(含5000元)部分按30%的比例报销，5000～10000元(含10000元)部分按40%的比例报销，10000～15000元(含15000元)部分按50%的比例报销，15000～50000元(含50000元)部分按80%的比例报销，50000元以上按90%的比例报销，不设封顶线。

困难群众大病补充医疗保险实行基层首诊和双向转诊，且住院必须选择城乡居民基本医保定点医疗机构。

目录外药品也能享受报销待遇

日前，媒体报道了芜湖大病医疗补充保险范围微调。昨日，记者再次从芜湖市人力资源和社会保障局获悉，这项制度还有其它完善之处，为民谋福利，实现大病托底保障。

在市人社局医疗保险科，记者获悉，芜湖年在全省率先启动了大病医保。自那时起，所有参加芜湖城镇职工医保和城镇居民医保的人员，个人无需再重新缴费，即可自动享受大病医保。

这次的调整，主要是突破了原先的基本药品目录。根据全省统一要求，凡目录内的药品，分段报销比例为50%-80%。而目录外的全自费药品，从之前的不予报销，变为报销比例也能达到50%。举例来说，在很多肿瘤治疗中，需要用到费用相对较高的靶向药物。现在，患者只需提供相关的基因检测报告，即可报销一定的靶向药物费用。需要特别强调的是，大病医保只报销院内产生的费用，患者在院外、甚至外地购买的药品，医保中心是不予承认的。这也是为了避免医生与药商合谋，获取非法利润。

最后一点是，控制个人医疗费用，将参保患者个人负担比例纳入对医疗机构的考核。具体的比例，各家医院不同，是根据其前三年的整体自费水平确定的。如此，督促协议机构按需治疗，避免大处方，有效保障参保者的合法权益。

年大病医保报销新政策

截至目前，31个省份均已开展试点相关工作，大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了10-15个百分点，有效缓解了群众因大病致贫和返贫的问题。

那么，相比之前，这次 大病保险 新政将给我们带来哪些实际的变化呢?

解读一 大病界定：从看病情到按费用

国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍，原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。这次意见明确要求以发生高额医疗费用作为 大病 的界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出， 这个病就是大病 。

这意味着，根据发生医疗费用的高低程度来界定 大病 的标准，相对以病情定义 大病 ，覆盖面更广，受益人群更多，按费用高低分段确定保险支付比例，将有效发挥医疗保障体系的托底功能。

解读二 保障对象：主要是城镇居民和新农合

按照规定，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。据有关人员介绍，目前城镇职工医保报销比例比较高，最高支付限额也较高，而城镇居民和新农合的报销比例相对较低，自己支付的费用较多，因此保障对象主要是这两类参保者。

大病保险个人不用再缴费用，资金从城乡居民医保年度筹资时新增的政府资金中提取，也可用城镇居民医保和新农合结余基金，或从城乡居民医保基金中划拨一定比例(或额度)。

解读三 报销比例：最多提高20%

由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。 南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。

江西省自年在新余等地试点大病保险制度。新农合患者在统筹区域内定点医院就诊，基本医保报销后，个人自付合规医药费用超过上年农民人均纯收入部分，均纳入大病保险报销范围。以新余市为例，年，享受大病保险补偿的城乡居民实际结报率提高了15%。

解读四 保险资金：从国家到多元

目前，我国大病保障覆盖人群已达7亿人左右，而到年底前大病保险将实现全覆盖，也就是所有城乡居民基本医保参保人群。可是钱从哪里来呢?仅靠国家肯定是不行的，意见给出的办法就是引入商业保险。

为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务，意见明确，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费。

解读五 保障方式：多种制度打起 组合拳

当然，全面实施大病保险只是托底保障并非保险箱，所以无法完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。对此，意见明确提出，要加强不同保障制度衔接。比如，做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。

对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。华南师范大学社会保障研究所所长马斌认为，这种 组合拳 ，将更有效地构建起一个全方位的，厚实的医疗保障网。

4月26日，市社保局表示，东莞此次调整大病险经办工作，探索运用大病险基金向社会力量购买服务的可行性，是对国家新政策精神的执行，也是为了继续维护参保人大病保障权益。

日前，东莞市社保局公布了《东莞市重大疾病医疗保险办法(征求意见稿)》(下简称 意见稿 )，在大病医保的起付标准、支付比例和支付限额等方面与现行政策相比没有变化。最大的不同是，意见稿提出，大病医保可通过招标购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务。

大病医保无需另外缴费

东莞市大病医保从年10月起实施，覆盖了全市所有基本医疗保险参保人。市社保局介绍，目前全市大病保险参保人数超过605万人。至年12月，大病医保共支付待遇4.5亿元，享受待遇人次6.3万人次。其中重大疾病支出3.2亿元，享受待遇人次4.8万人次。享受大病保险待遇的参保人实际报销比例平均提高18个百分点。

按照东莞现行的政策，大病保险资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，用人单位和参保人不需另行缴费，参保人参加社会基本医疗保险并符合社会基本医疗保险享受待遇条件的，可按规定同步享受大病保险待遇。

市社保局表示，东莞市大病保险通过近两年多的试行，充分发挥了对基本医疗保险制度的补充作用，减轻了因重大疾病所带来的经济负担，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题，取得了很好的社会效益。

按照现行规定，每年度大病保险资金结余部分返还社会基本医疗保险基金。大病保险政策性亏损可先由社会基本医疗保险累计结余基金垫付或从下年度的大病保险资金中列支。

此前，媒体报道称，东莞市医疗保险基金每年大约结余2亿到3亿元。市社保局回应南方日报称，年东莞社会基本医疗保险基金收入49.65亿元，支出43.37亿元，当年收支结余6.28亿元。至年底累计结余49.46亿元。记者发现，参照上述大病待遇支出，大病保险资金并不存在亏损的问题。

合同期限原则上为3年

那么，为什么还要引入商业保险承办大病医保呢?

市社保局相关负责人介绍，年8月2日，《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)要求，在全国范围内全面实施大病保险，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量，明确 原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法 。

市社保局表示，东莞市的大病保险试行工作将于今年12月31日结束，东莞市正在按照《意见》的要求，修订该市大病保险办法，考虑在大病保险承办中通过招标引入商业保险机构。东莞调整大病险经办工作，探索运用大病险基金向社会力量购买服务的可行性，是对国家政策精神的执行，也是为了继续维护参保人大病保障权益。

按照意见稿，购买大病保险服务费用不超过大病保险资金当期收入的3%，当期核算，所需资金从当期大病保险资金中提取。商业保险机构应依照合同协议提供服务，合同期限原则上为3年。商业保险机构未履行协议的，应当承担违约责任;情节严重的，可终止协议。购买大病保险服务费用剩余部分全额收回大病保险资金。

意见稿还提出建立服务质量评估机制，对商业保险机构的服务行为和服务质量进行综合评估。综合评估结果与购买大病保险服务费用的清算及商业保险机构的退出机制挂钩。

根据参保人参保期限的不同，东莞的大病医保最高支付限额从10万到30万元不等：

参保时间满2个月不足6个月，最高支付限额10万元;

满6个月不足1年的，最高支付限额15万元;

满1年不足2年的，最高支付限额20万元;

满2年不足3年的，最高支付限额25万元;

满3年以上的，以后每年度最高支付限额30万元。