上海市医保政策详情解读

年上海市医保政策

年上海医疗保险报销比例

一、门急诊报销比例

1、社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊急诊的，报销70%;

2、在二级医疗机构门诊急诊的报销60%;

3、在三级医疗机构门诊急诊的，支付50%。

二、住院报销比例

1、社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付90%;

2、二级医疗机构住院的支付80%;

3、三级医疗机构住院的支付70%;

4、60周岁以下人员

①在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付80%;

②二级医疗机构住院的支付75%，

③三级医疗机构住院的支付60%。

年上海医疗保险缴费比例

上海医疗保险用人单位缴费比例为11%，个人缴费比例为2%。

备注：

1、用人单位缴费比例11%包括单位缴纳基本医疗保险费9%及单位缴纳地方附加医疗保险费2%。

2、原参加小城镇社会保险的从业人员医疗保险缴费基数为2815元，经用人单位及其从业人员协商一致也可按本市城镇职工社会保险的规定参保缴费。

3、非城镇户籍的外来从业人员缴费基数、缴费比例根据规定可按上年度全市职工月平均工资的50%缴纳，经用人单位及其从业人员协商一致也可按本市城镇职工社会保险的规定参保缴费。

年上海医疗保险缴费基数

1、上海医疗保险缴费基数上限：2815元

2、上海医疗保险缴费基数下限：14076元

年上海医疗保险起付标准

一、门诊起付标准

1、60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;

2、超过18周岁、不满60周岁人员为500元。

二、住院起付标准

1、一级医疗机构50元;

2、二级医疗机构100元;

3、三级医疗机构300元。

年上海医疗保险缴费标准

1、70周岁以上人员，筹资标准每人每年3800元，其中个人缴费340元;

2、60-69岁人员，筹资标准每人每年3800元，其中个人缴费500元;

3、19-59岁人员，筹资标准每人每年2500元，其中个人缴费680元;

4、中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年900元，其中个人缴费100元。

医保年度转换相关政策问答

1.医保年度的起止时间是怎样规定的?

医保年度自年4月1日至年3月31日。

2.医保年度哪些标准作了调整?

为进一步提高本市职工基本医疗保险的保障水平，医保年度，本市职工医保参保人员个人医疗帐户计入水平和统筹支付封顶线适当提高。同时，为不增加参保人员的医疗费负担，本市职工基本医疗保险参保人员门急诊自负段标准和统筹基金起付标准均不作调整。

3.医保年度，本市职工基本医疗保险参保人员的个人医疗帐户资金计入是如何规定的?

医保年度，本市职工基本医疗保险参保人员个人医疗帐户资金将于4月1日计入，其中个人缴费部分按实际缴费金额计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入部分与医保年度相比，所有参保人员均有不同程度的提高，具体为：

在职职工

34岁以下的，从140元提高到175元;

35岁到44岁的，从280元提高到350元;

45岁以上的，从420元提高到525元。

退休人员

74岁以下的，从1120元提高到1400元;

75岁以上的，从1260元提高到1575元。

4. 新的统筹基金最高支付限额是多少?超过最高支付限额的医疗费用还可报销吗?

为进一步减轻参保人员的医疗费负担，医保年度，本市职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额(简称“封顶线”)从42万元提高到46万元，“封顶线”以上的符合本市医保规定医疗费用，仍可报销80%。

5.医保年度，本市职工基本医疗保险参保人员的门急诊自负段标准、统筹基金起付标准是否调整?

为不增加参保人员的医疗费负担，医保年度本市职工基本医疗保险参保人员门急诊自负段标准和统筹基金起付标准均不作调整，仍然按照医保年度标准执行。具体为：

参保对象		门急诊自负段标准 (元)	统筹基金起付标准 （元）
在职职工		1500	1500
退休 人员	2000年12月31日前退休	300	700
	2001年1月1日后退休	700	1200

6.往年医保年度转换时，医保联网结算要暂停。今年是否暂停?如果暂停，这期间医疗费如何报销?

为配合医保年度转换工作，本市医保计算机系统将于年3月30日、31日和4月1日部分时段内暂停联网结算。暂停联网结算的具体时间如下：

日期	暂停联网时段
3月30日（星期四）	0∶00－6∶00
3月31日（星期五）	0∶00－6∶00
	20∶30－24∶00
4月1日（星期六）	0∶00－7∶00

暂停联网结算期间，参保人员(包括本市城乡居民基本医疗保险等参保人员)在定点医疗机构急诊医疗发生的医疗费用，以及参保人员在定点零售药店使用个人医疗帐户资金购药所发生的费用，由参保人员个人全额现金垫付。定点医药机构应当告知参保人员在15个工作日内，凭医疗费用收据(或药费发票)、社会保障卡或社会保障卡(医疗保险专用)、门急诊就医记录册、有效身份证件，至邻近的区医保事务中心办理零星报销手续。

7.医保年度转换期间的住院和家庭病床费用如何结算?

对于年3月31日之前已办妥出院(含急诊观察室留院观察，下同)手续的参保人员，各定点医疗机构应当在3月31日之前进行出院费用网上结算。

对于年3月31日前住院或开设家庭病床时间已满6个月的参保人员，各定点医疗机构应当在3月31日之前进行在院或在床的网上结算。

8.还有哪些途径可以进行咨询?

有关医保年度转换的具体问题和相关标准，可以登陆医保网站www.shyb.gov.cn查询或拨打医保咨询服务热线962218进行详细咨询。

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