北京大学生医保政策

北京大学生医保新政1

社区可执行大医院药品报销范围

目前，北京市医保大医院药品报销执行《基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》，品种为2510种，社区药品报销品种为1435种。今日起，北京市统一社区和大医院医保药品报销范围，医保患者到社区等基层医保定点医疗机构就医时，均可以执行大医院的药品报销范围，大医院使用的药品在社区都可以使用和报销。

北京大学生医保新政2

参保职工在社区就医门诊报销达90%

在医保报销上，北京市将进一步加大在社区就医的倾斜力度，全力保障参保人员在社区就医用药需求，减轻个人医疗费负担。据介绍，目前，本市参保职工在大医院门诊医疗费用报销比例为70%，如果参保人员到社区医疗机构就医，门诊报销比例可达到90%。

市人社局介绍了一个真实的案例，职工王女士患糖尿病多年，长期服用的一种降糖药每年药费5200元。在三级医院报销的比例是70%，个人负担1560元。如果王女士在社区就医用这种药，个人负担只有520元，每年就可以节省1040元。

北京大学生医保新政3

4类慢性病患者可开2个月长处方

对于患慢性病需要长期用药的，此次北京医保政策也作出调整。对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病这四类慢性疾病患者，符合病情稳定、长期服用同一类药物等条件的，卫生计生部门明确社区医生可以按照慢性病管理的有关要求，开具不超过2个月量的常用药品。符合上述要求的长处方药品费用，医保均按规定予以报销。

市民李先生患糖尿病已经5年了，过去，他在医院开降糖药一次只能开一个月。他昨日得到消息后第一时间向新京报记者反映，他咨询了常常给他开降糖药的医院，他用的药是否可以从今日开始一次开2个月。“医生跟我说，还没有得到消息。”李先生说。

对此，有关部门负责人表示，从12月1日起，第一批4种慢性病的用药在北京市能够实现长处方，使患这4种病的市民少跑腿，“选择这4种病是根据老百姓的用药需求决定的，未来还将会有更多的慢性病加入长处方报销范围。”

北京大学生医保新政4

家庭病床纳入医保报销起付线降50%

年，北京市卫生计生部门出台了开展居家上门医疗服务的通知，表示可通过巡诊等方式开展居家上门医疗服务。为保障上门巡诊工作的顺利落实，方便百姓就医，北京市医保部门明确，居家上门医疗服务发生的医疗费用，符合医保规定的，由医保基金予以报销。同时，对定点医疗机构也提出要求，要为参保人员做好医疗费用结算服务。

此外，北京市社区家庭病床医疗费用纳入基本医保报销范围，起付线预计可降低50%，由1300元降低至650元。治疗性家庭病床可以转往社区卫生机构或大医院，大医院也可下转到家庭病床，实现双向转诊，并视为连续住院。老年人家庭病床转出至医院的，只收取家庭病床起付线650元，不再重新计算转入医院后的住院起付线。由大医院转至家庭病床的也不再重计家庭病床起付线。

一个结算周期内转院不再重计起付线

按照政策，参保人员在定点医疗机构门诊、住院治疗时，因病情需要，在全市定点医疗机构之间转诊转院的，发生的有关医疗费用，医保均按规定予以报销。住院期间需转诊的，由主管医师填写《北京市医疗保险转诊(院)单》，转出后24小时内办理入院手续的，医疗费用按连续住院计算，在一个结算周期内转入医院不再重新计算起付线。

北京市人社局相关负责人介绍，门诊就医时需转诊的，由医师填写《北京市医疗保险转诊(院)单》，在转诊期限内转往其他定点医疗机构的，发生的医疗费用医保均按规定纳入报销。这里转诊不局限于本人选定的医保机构，而是由医师在北京市所有的定点医疗机构中决定转诊，转诊后均可按政策报销。

“如果对于某一类疾病，医师认为需要转院到外地的，按程序进行转诊后，北京的参保人员到外地医院治疗，同样享受北京的医保报销政策。”这位负责人说。

关于北京大学生医保的回应

1、许多药社区买不到怎么办?

社区可按用药需求匹配大医院

对于北京市统一社区和大医院医保药品报销范围，同样的药品报销范围，社区门诊还能比医院门诊报销比例更多，按照政策设计者的意图，这将既方便老百姓就医用药，又为参保者省钱。然而，新京报记者昨日下午在海淀区曙光街道某社区卫生服务站探访时发现，有居民反映，许多在医院可以开出的药，在社区卫生服务站却常常买不到。

社区居民小周告诉记者，她前几天刚做完一个口腔小手术，术后医师推荐他使用一种进口的抗生素药品进行消炎。这种药是德国生产的，售价在80元左右。“我到社区来问，消炎药里没有这样的药，社区的大夫推荐我使用国产的左氧氟沙星进行消炎。但我怕消炎效果不好。”小周说。

类似小周这样的情况还不少。居民刘大爷患糖尿病多年，他告诉记者，自己在医院开的降糖药，社区都不常见，要买药还得到医院购买。“报销一致，也希望药品能够配齐备。真能这样，钱少花了，还能在小区里拿到药，这样才是真正方便我们用药。”刘大爷说。

对于这类情况，北京市人社局医保处相关负责人表示，这是由于大医院和社区在招标采购上的区别。“在医保药品目录下，医院使用的一个通用名的药品可以有最多8个品牌，而在社区最多只有3个厂家。而医院和社区采购药品的渠道又不一样，这就造成了同样的药，医院和社区的品牌不一样。”这位负责人说，这也与居民的用药习惯有关。尤其是对于糖尿病这样的慢性病，在医院开了处方后，长期服用某种品牌的药品，社区不一定能满足。他表示，未来社区将可以根据需要采购相关品牌的药品，满足群众的用药需求，社区医疗机构可以按照用药需求和大医院匹配。

2、如何防范骗取医保报销行为?

大数据分析加大查处违规用药

北京市人社局副局长王明山昨日介绍，北京市集中推出这几项医保新政，一方面是为了方便群众就医用药;另一方面，也是从分级诊疗的需要出发，加大对基层卫生机构的投入，把病人留在基层。

“实际上，大医院的病人多，医生对某一个病人的了解往往不如社区，尤其是慢性病人的治疗。社区医生能够更熟悉病人的情况，相对的诊疗时间也更长，在医疗、医保、医药三个方面的政策上下工夫，就能有效地推动分级诊疗的落实。”王明山表示。

此外，他还介绍，新政实施后，势必会增加基本医保基金的支出。未来北京市人社局将加大对违法违规医疗行为的监督查处，用大数据分析，加大对基金使用的监管，确保基金安全。“我们过去在监管过程中发现一些骗取医保报销的行为。”北京市人社局医保处相关负责人介绍，有的处方里，大枣就开出了一斤;还有的社区枸杞一年要用1.2吨，这就是明显的违规用药行为。

十件有关医保改革的事情你必须知道

1、覆盖哪些人群?

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。

2、将提高个人缴费比重。

现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

3、如何筹资?

坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

4、筹资标准如何确定?

各地要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

5、保障待遇如何均衡?

遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

6、住院后，医保可以支付多少?

城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

7、医保基金如何管理?

城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

8、明确医保药品和医疗服务支付范围。

遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。同时，完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。

9、医保支付方式有哪些?

系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

10、北京大学生医保何时开始实施?

各省(区、市)要于年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于年12月底前出台具体实施方案。